Лечение и профилактика осложнений

Общие принципы

Профилактика инфекционного эндокардита (см. с. 465).

Избегать манипуляций, вызывающих бактериемию (напри­мер установки венозных катетеров, особенно в центральные вены).

Обследование каждые 6 мес. ЭхоКГ ежегодно.

Медикаментозное лечение:

• варфарин в тщательно подобранных дозах (поддерживать MHO на уровне 3,0—4,5);

• небольшие дозы аспирина: в недавних исследованиях пока­зана эффективность небольших доз аспирина (100 мг/сут), назначаемых в дополнение к варфарину после имплантации механических протезов, а при высоком риске тромбоэмбо­лий — и биопротезов. По сравнению с монотерапией варфа­рином уменьшилась суммарная частота эмболий артерий большого круга и летальность (4,2% против 11,7% в год). Комбинированная терапия ведет к некоторому увеличению частоты кровотечений, но преимущества ее перевешивают риск (N. Engl. J. Med. 1993; 329:524).

Антикоагулянтная терапия при внесердечных операциях, чре­ватых большой кровопотерей:

1) за 2—4 сут до операции отменяют варфарин, один раз в 2 сут определяют MHO;

2) за сутки до операции (или раньше, если MHO снижается значительно) начинают вводить гепарин в/в (в стационаре или дома);

3) за несколько часов до операции отменяют гепарин; после отмены гепарина назначают низкомолекулярный декстран, инфузию которого продолжают и в послеоперационный период до возобновления терапии гепарином и варфари­ном;

4) терапию гепарином и варфарином возобновляют, как толь­ко это становится безопасным (обычно через 1—2 сут после операции)

Эмболии артерий большого круга

Источником эмболий может быть не только протез, поэто­му необходимо исключить другие причины (тромб в левом предсердии или ЛЖ, вегетации на естественном клапане).

Если есть данные, что источник эмболий — протез, необходи­мо выяснить:

• что служит причиной эмболии (тромб или вегетации);

• имеется ли дисфункция протеза (вызванная инфекцией ре­гургитация, обструкция тромбом);

• сколько эмболий произошло и за какой период времени (эмболии часто бессимптомные, необходимо исключить ин­фаркт почек, головного мозга и т. д.);

• если причина — тромб, был ли к моменту эмболии достиг­нут нужный уровень гипокоагуляции:

• если причина — инфекция, каким возбудителем она вызва­на (возможность медикаментозного излечения), имеются ли массивные вегетации

Диагностика

ЭхоКГ (особенно чреспищеводная) — важнейший диагности­ческий метод. Другие методы включают посев крови. КТ го­ловного мозга (для исключения внутричерепного кровоизли­яния при инсульте — до начала антикоагулянтной терапии)

Лечение

Отсутствие инфекции, нормальная функция протеза:

• при MHO < 3.0 — гепарин в/в:

• при MHO 3,0—4,5 — увеличить дозу варфарина (поддержи­вать MHO на уровне 4.0—5.0) и/или добавить аспирин. 100—325 мг/сут:

• при большом тромбе — тромболизис (эффективность не ус­тановлена);

• роль тромболизиса при повторных эмболиях также не уста­новлена.

Эмболии при инфекционном эндокардите: эндокардит чрез­вычайно трудно вылечить одними антибиотиками, его тече­ние часто осложнено. Если при эндокардите естественных клапанов единичная эмболия — еще не повод для протезиро­вания, то при эндокардите протеза единичная, но достаточно массивная эмболия часто служит показанием к повторной операции. При этом принимают во внимание и такие факто­ры, как размер вегетаций, вид возбудителя, наличие механи­ческих осложнений (отрыв клапана, регургитация), состояние мозгового кровообращения, связанный с операцией риск кро­вотечения, общий риск повторной операции

Тромбоз протеза

При тромбозе механического протеза иногда применяют тромболитики. Предварительные исследования показали, что введение тромболитиков и гепарина в большинстве случаев устраняет обструкцию, по крайней мере частично (Am. Heart J. 1992; 123:1575). Эффективность тромболизиса контролиру­ют с помощью ЭхоКГ и/или рентгеноскопии. Возможен по­вторный тромбоз; иногда из-за невозможности полного уст­ранения обструкции требуется операция.

Тромболизис небезопасен, поэтому при высоком риске кро­вотечений и при выраженных нарушениях гемодинамики предпочтительнее хирургическое лечение (тромбэктомия или протезирование клапана). Кроме того, если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соединительной ткани, тром­болизис малоэффективен или неэффективен вообще. Оконча­тельные рекомендации по применению тромболизиса как аль­тернативы хирургическому лечению еще не разработаны

Инфекционный эндокардит

Риск осложнений (клапанная и околоклапанная регургита­ция. местное распространение инфекции, эмболии) выше, чем при эндокардите естественных клапанов; эндокардит чрезвы­чайно трудно вылечить одними антибиотиками. При инфици­ровании некоторыми слабовирулентными микроорганизма­ми (например Staphylococcus epidermidis) и в отсутствие меха­нических осложнений можно попытаться провести антибио­тикотерапию. Часто, однако, требуется экстренное хирурги­ческое вмешательство, особенно когда вероятность медика­ментозного излечения мала (вирулентный микроорганизм, абсцесс клапанного кольца) или имеется выраженная регур­гитация.

Схемы антибиотикотерапии — см. с. 459, 462

Тяжелые кровотечения

Возникают часто, даже при тщательно контролируемом, те­рапевтическом. уровне гипокоагуляции.

При длительной антикоагулянтной терапии временное уменьшение дозы или полное устранение гипокоагуляции обычно переносится хорошо. Для активного устранения ги­покоагуляции вводят витамин К, 5—10 мг в/в, свежезаморо­женную плазму, 1—2 дозы (см. с. 267).

Несмотря на то, что риск тромбоза клапана и тромбоэмболий при временном прекращении антикоагулянтной терапии не­велик, пренебрегать им нельзя: необходимо как можно быст­рее устранить причину кровотечения (с помощью эндоскопи­ческого, эндоваскулярного или хирургического вмешательст­ва) и возобновить антикоагулянтную терапию

Резюме: сравнительная характеристика механических и биологических протезов

	Механические протезы	Биопротезы
Гемодинами­ка	Двустворчатые клапаны с центральным кровотоком (Сент-Джуд Медикл) вызы­вают наименьшую обструк­цию, особенно при неболь­ших размерах. Дисковые протезы (Бьер-ка—Шайли) также характе­ризуются хорошими гемоди­намическими параметрами. Шаровые протезы (Старра— Эдвардса) — высокопро­фильные, в наибольшей сте­пени вызывают обструкцию	Свиные клапаны (Ханкока, Кар-пентье—Эдвардса) по гемодина­мическим характеристикам схо­жи с двустворчатыми механиче­скими. Аллотрансплантаты обладают отличными гемодинамическими характеристиками, но сама им­плантация может вызвать аор­тальную недостаточность
Долговеч­ность	Очень высокая — более 20 лет	Через 5 лет — значимая дис­функция, через 10—15 лет обыч­но требуют замены
Антикоагу­лянтная тера­пия	Абсолютно необходима при всех типах во всех позициях	Всегда требуется в течение 2—3 мес после операции. Неко­торые рекомендуют длительную терапию при протезах в митраль­ной и трикуспидальной позиции
Тромбоэмбо­лии	Тромбогенность — важней­ший недостаток	В аортальной позиции — редко. Возникают при имплантации клапана в митральной и трикус­пидальной позиции
Инфекцион­ный эндокар­дит	Высокий риск (обычно — околоклапанный эндокар­дит); эндокардит проявляется регургитацией и гемолизом. Массивные вегетации ино­гда приводят к обструкции. При вегетациях всегда име­ется риск эмболий	Высокий риск (клапанный и око­локлапанный эндокардит). Инфекция обычно поражает створки и чаще приводит к не­достаточности, чем к стенозу; часты абсцессы клапанного кольца и регургитация
Механизмы дисфункции	Обструкция вследствие тромбоза, разрастания со­единительной ткани или массивных вегетаций. Регургитация обычно около­клапанная и обусловлена ин­фекционным эндокардитом	Регургитация — одно из основ­ных осложнений: при надрыве створок (дегенерация или инфек­ция) — клапанная, при инфекци­онном эндокардите — околокла­панная